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C反應蛋白(CRP)在兒科臨床的應用

更新時間:2018-09-14 17:14:58  推薦指數(shù):

  CRP在兒科臨床的應用: CRP是急性相的反應物質,在兒科應用比較廣泛。雖然CRP濃度的改變僅反映了疾病的非特異性變化,但對臨床疾病的診斷、鑒別診斷及療效的觀察上均有重要的參考意義。

  1.感染性疾病:長期以來,對感染性疾病的早期診斷、抗生素療效的觀察上仍是一個問題。CRP是感染的急性期反應物。組織炎癥時,由巨噬細胞釋放白細胞介素(IL)等刺激肝細胞合成CRP參與機體反應,尤其是細菌感染其陽性率可高達96%,它不受其他因素的影響,即使是反應 低下、常規(guī)檢查正常的患者,CRP亦可呈陽性,并隨著感染的加重而升高。同時它還有助于細菌、病毒感染的鑒別。一般來說。急性細菌感染,CRP的值在15~35 g/L之間,它的值可能與組織損傷的嚴重程度有關。大多數(shù)病毒感染的患者,CRP值較低,<2~4 g/L。有時可升高,甚至>10 g/L。雖然CRP不能準確地用于區(qū)分感染的病原,但結合臨床表現(xiàn)、其它化驗檢查及對治療的反應,對臨床的診斷是有一定幫助的。

  CRP還可以用于監(jiān)測對治療的反應及是否有合并癥出現(xiàn)。在臨床疑似細菌性感染中,監(jiān)測未成熟與成熟中性白細胞的比例、白細胞計數(shù)及CRP值可指導抗生素的應用。若上述各值在發(fā)病后24小時內(nèi)仍正常,則可以不用抗生素;若升高的CRP下降后又出現(xiàn)第二次升高,則應考慮加大抗生素劑量。但在新生兒敗血癥時,在感染控制后或在證實復查細菌培養(yǎng)陰性之前,還不能根據(jù)CRP值而停止使用抗生素。

  新生兒期感染:新生兒時的CRP是在胎兒期自身產(chǎn)生,而不是由母體經(jīng)胎盤傳遞的。在新生兒生后3天內(nèi)測CRP是沒有特異性的,因為分娩可使CRP應激性升高。雖然新生兒的免疫系統(tǒng)尚不成熟,但在急性炎癥時,肝臟可以合成大量的CRP, 因而大多數(shù)細菌感染的新生兒,CRP在一定時期內(nèi)均有升高,CRP的升高亦可出現(xiàn)于非細菌感染的情況下,如胎糞吸入、呼吸窘迫綜合征等。

  新生兒敗血癥在活產(chǎn)嬰中的發(fā)生率為1‰~8‰。由于新生兒,尤其是早產(chǎn)兒常常不會象年長兒那樣出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞升高等支持感染的指標,病原菌的分離、培養(yǎng)需要時間較長,并且陽性率低,從而使新生兒敗血癥的早期診斷受到限制。Da Silva 等人認為CRP是一種診斷新生兒敗血癥的手段。 新生兒敗血癥早期,CRP的敏感性為47%~100%,特異性是6%~97%,陰性預期值往往高于陽性預期值。變化范圍如此之大,可能與CRP的正常值、檢測方法、樣本的收集時間和方法以及患者的挑選等因素有關。

  腦膜炎:自1950以來,即有報道CRP對于診斷細菌性腦膜炎有指導意義。近年來,在兒科,還常應用CRP值來鑒別腦脊液(CSF)結果不能區(qū)分的病毒性腦炎及細菌性腦膜炎,并通過監(jiān)測其值來觀察患兒對抗生素的反應。

  CSF中的CRP量要遠遠低于血清,這可能是由于肝臟合成的CRP釋放入血后要通過超濾作用才能到達CSF所致。一旦CRP進入CSF,它就與損傷的組織結合。由于對CSF CRP研究較少,目前仍沿用血清CRP分析代替CSF。Hansson 等發(fā)現(xiàn)細菌性腦膜炎與病毒性腦膜炎患者的血清CRP值有重疊,因而鑒別二者感染不應單靠監(jiān)測CRP值,還應結合臨床表現(xiàn)、作CSF檢查及其他可能提供病原學的化驗檢查進行綜合分析。

  細菌性腦膜炎經(jīng)積極治療后,CRP在幾天內(nèi)迅速下降,而CSF中蛋白升高、糖降低, 血ESR升高等均有一個滯后期,因此,CRP對治療的反應要優(yōu)于其它輔助檢查。

  其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如分流手術后的腦積水的感染,亦可使用CRP作為監(jiān)測指標。手術后,CRP可升高。若維持幾天仍高,則提示有術后感染,反之則無感染存在。

  菌血癥:3%~4%的發(fā)熱兒童可發(fā)生菌血癥, 即使許多人找不到明確的感染灶。Peltola等認為發(fā)熱、沒有感染征象而伴CRP升高的兒童,有必要考慮深部感染的可能,應作進一步的微生物監(jiān)測,如血培養(yǎng)等。

  呼吸系統(tǒng)感染:在臨床上,不能單純依靠ESR值、白細胞計數(shù)和X線來鑒別下呼吸道感染是細菌性還是病毒性。雖然當CRP>4 g/L,同時肺內(nèi)有滲出,尤其是病程>12小時時,應考慮為細菌感染,應使用抗生素治療,但研究表明,單純CRP升高,不能準確區(qū)分出病毒、細菌感染,亦不能作為是否應用或終止抗生素的指標。

  其他的呼吸道疾病中,CRP的值對臨床有指導意義。如CRP是反應囊性纖維化加重的一個指標,不伴有感染的支氣管哮喘,CRP常正常。

  中耳炎:在兒科,幾種常見的疾病之一是急性中耳炎。大多數(shù)人認為它是細菌感染,故常規(guī)使用抗生素,但病毒也可能是急性中耳炎的病原。微生物學的診斷需要鼓室穿刺,由于這不是常規(guī),從而導致了抗生素的濫用。研究表明,CRP在8~40 g/L范圍時,結合微生物培養(yǎng)、血清學監(jiān)測,對于細菌性中耳炎的鑒別診斷有指導意義。

  胃腸道感染:在伴有急性腹瀉的細菌性或病毒性胃腸炎的鑒別上,Borgnolo等對CRP與ESR作了比較,認為CRP優(yōu)于ESR。若CRP>12 g/L,則是做大便培養(yǎng)的指征,并且應使用抗生素,這就減少了大量細菌性感染的患者而未用抗生素的比率。

  泌尿系統(tǒng)感染:CRP對于鑒別膀胱炎、腎盂腎炎,預測嚴重腎損害的危險性有一定指導意義。當高度懷疑細菌性泌尿系感染時,經(jīng)積極抗生素治療后,CRP迅速下降,亦可有下降非常緩慢的。

  骨及關節(jié)感染:近年來,CRP和發(fā)熱一起被用于決定關節(jié)炎積液時是否需要關節(jié)穿刺的指征。大多數(shù)不伴有敗血癥性關節(jié)炎的急性血源性骨髓炎的患兒,經(jīng)積極治療后,升高的CRP在一周內(nèi)迅速降至正常。ESR亦有相似的改變,但它出現(xiàn)的時間及下降的時間要比CRP晚,而白細胞計數(shù)則反應不敏感。CRP的再度升高可能是敗血癥性骨炎、關節(jié)炎復發(fā)的重要指征。

  2.慢性炎性改變: CRP對于某些反應炎性的活動、消散及抗炎治療的效果,均是一個理想的指標。CRP值在與疾病活動嚴重程度的相關性上要優(yōu)于ESR及放射學表現(xiàn)。在風濕性關節(jié)炎中,其相關性較大,而在硬皮病、皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,則相關性較小,甚至無相關性。

  對懷疑風濕熱的患兒,若CRP正常則不支持診斷。對于風濕性心臟炎行激素治療后,CRP可迅速下降;但若疾病未控制,則停藥后CRP出現(xiàn)反彈;若疾病活動期完全控制,則CRP可降至正常。

  3.手術前后及燒傷:在兒外科及燒傷患者,對CRP研究較少,一些結果均來自成人。CRP常在術后48~72小時升高(>10 g/L)。若無術后合并癥,則CRP值下降,3~7天達正常。若CRP持續(xù)不降,則提示繼發(fā)感染。在燒傷上,CRP與燒傷面積、燒傷深度和感染程度有關。小面積燒傷與大面積燒傷相比,后者CRP明顯升高。若不合并感染,則于燒傷后三天CRP開始下降,一個月內(nèi)迅速降至正常,若合并感染則CRP再度升高。

  4.免疫異常及移植:約40%伴有發(fā)熱和白細胞增多的免疫異?;颊?,其血培養(yǎng)證實為細菌感染,CRP增高[7]。因這類患者感染反應弱,發(fā)熱可能是嚴重感染的征象,故要結合相關的化驗檢查。化學治療、輸血等可能影響其它化驗結果(如ESR),但CRP不會受到影響。

  惡性腫瘤的患者,CRP不會升高,故它的值在指導臨床使用抗生素上可能有意義。

  在移植患者,大多數(shù)出現(xiàn)排斥反應和急性感染時,CRP均升高。Van Lente 等認為,CRP是腎臟排斥反應的敏感指標,但它不是心臟排斥反應的敏感指標。人們還發(fā)現(xiàn),免疫抑制的類型亦對CRP有影響。

  結論:綜上所述,CRP在兒科臨床的監(jiān)測中,應用范圍較為廣泛,在一些領域較常規(guī)檢查更敏感,特異性較高,它可以輔助細菌與非細菌感染間的鑒別,判斷組織炎癥或損傷的程度,而且有利于觀察患者對治療的反應及術后監(jiān)測。但據(jù)目前的研究數(shù)據(jù)尚不能將CRP變化作為終止使用抗生素的依據(jù)。

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