輪狀病毒腸炎是臨床上引起 6~24 月齡嬰幼兒腹瀉的最常見原因之一,該病發(fā)病具有典型的流行季節(jié),常見于每年 10 月中下旬至次年的 2 月份,故既往曾稱為「秋季腹瀉」,也是我國 5 歲以下兒童腹瀉的首要病因。
作為一種可防可治卻嚴重危害兒童健康的常見疾病,臨床醫(yī)師尤其是廣大兒科醫(yī)師對其并不陌生,盡管如此,在臨床實際工作中卻仍然存在一些容易忽視并且需要注意的問題,本文就目前臨床常見問題及近年研究進展進行分析總結,希望對您臨床實際工作有所幫助。
一、認識輪狀病毒及其傳播途徑—預防先行
輪狀病毒(Rotavirus)屬于呼腸病毒科(Reoviridae)輪狀病毒屬(Rotavirus),1973 年,由澳大利亞學者 Bishop 等首先從腹瀉患者的十二指腸超薄切片中發(fā)現(xiàn),由于電子顯微鏡下該病毒形狀似車輪狀,故命名為輪狀病毒。該病毒呈世界性分布,是人類、哺乳動物和鳥類腹瀉的重要病原體。
目前發(fā)現(xiàn)輪狀病毒共有 7 種,分別以英文字母編號為 A、B、C、D、E、F,其中是 A 組輪狀病毒在世界范圍內最常見,是引起嬰幼兒腹瀉的主要病因。在流行季節(jié), A 組輪狀病毒感染率高達 90% 以上,也是嬰幼兒重癥腹瀉最重要的病原體,是嬰幼兒死亡的主要原因之一。而 B 組輪狀病毒常見于成人腹瀉,其它幾種病毒感染臨床相對少見。
輪狀病毒主要以糞-口傳播途徑傳播,另外,病毒顆粒在空氣中以氣溶膠形式經(jīng)呼吸道傳播不可忽視。在流行季節(jié),住院病人之間的交叉感染極其常見,近年甚至不斷有報道新生兒病房出現(xiàn)輪狀病毒腸炎的爆發(fā)流行,因此,做好住院患兒的消毒隔離及醫(yī)務人員的手衛(wèi)生工作非常重要。
二、經(jīng)典臨床表現(xiàn)必需知道—先吐后瀉,三多一少
很多兒科醫(yī)師都有經(jīng)驗:輪狀病毒腸炎的首發(fā)癥狀往往不一定是腹瀉,而是嘔吐,所以,很多國外指南都將其描述為急性胃腸炎。
病程早期出現(xiàn)嘔吐,部分患兒嘔吐頻繁,隨即出現(xiàn)腹瀉(大多病例呈現(xiàn)先吐后瀉的臨床表現(xiàn)),典型病例每次大便量較多,呈水樣、蛋花樣,大便次數(shù)較多,可以日解 10 余次,可伴有不同程度的脫水或酸堿平衡、電解質紊亂,由于經(jīng)胃腸道丟失液體較多,小便量常減少,即呈現(xiàn)大便量多、水多、次數(shù)多而小便量少之「三多一少」的臨床特征。
部分患兒可伴有低熱、呼吸道癥狀,偶有驚厥、腦病、腦炎、心肌炎、肝功能損害等胃腸道外并發(fā)癥出現(xiàn),大部分患兒自然病程 3~7 天。
三、實驗室檢查
1、血常規(guī)常見白細胞升高—你可能也經(jīng)常遇到
臨床工作中,會經(jīng)常遇到考慮輪狀病毒腸炎的患兒血常規(guī)顯示明顯的白細胞總數(shù)與中性粒細胞增高現(xiàn)象,這與通常認為病毒性感染患兒血常規(guī)白細胞總數(shù)及中性粒細胞多正?;驕p少相違背,那么輪狀病毒腸炎患兒為什么會出現(xiàn)此種變化呢?會不會是同時伴有細菌感染呢?
事實恰恰相反,大多數(shù)情況不是因為細菌感染,其合理解釋可能是大多患兒早期常表現(xiàn)為嘔吐,部分患兒嘔吐頻繁并同時伴有腹瀉及低熱,因嘔吐應激反應及(或)脫水引起血液濃縮而導致白細胞總數(shù)與中性粒細胞顯著升高,而若予以 C 反應蛋白(CRP)及前降鈣素(PCT)檢查多無異常發(fā)現(xiàn),此類患兒如果經(jīng)及時口服或靜脈補液治療復查血常規(guī)可很快恢復正常。
所以,臨床不宜單獨以血常規(guī)及 C 反應蛋白升高作為細菌感染標準,而過度使用抗菌藥,通常需要結合病史、臨床表現(xiàn)及糞便常規(guī)等檢查作出綜合判斷。
2、糞便檢查必不可少—抗原檢測宜早,抗體稍遲更好
患兒糞便常規(guī)檢查常見脂肪球,可有少許白細胞。由于輪狀病毒感染后 1~3 天內即有大量病毒自糞便中排出,最長可達 6 天,故臨床上常用的糞便輪狀病毒抗原檢測應該在感染早期進行,以提高檢測陽性率;而血清抗體滴度一般在感染后 3 周開始上升,故早期檢測臨床意義不大。
四、心肌酶升高與心肌損害—你需要區(qū)別對待
輪狀病毒感染引腸道外損害早已引起臨床兒科醫(yī)師重視,臨床尤其以心肌酶升高最常見,不同文獻報道 CK-MB 升高占輪狀病毒腸炎病例總數(shù)的比例在 50%~90% 不等,但不適宜單純以 CK-MB 升高作為標準判斷心肌損害,除此之外,尚需要結合 CK-MB/CK 比值及心電圖、臨床癥狀及有無顯著脫水、酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生而作出綜合判斷。
相對對于單純 CK-MB 升高(CK-MB/CK 比值正常)而言,無臨床癥狀,無明顯水電解質、酸堿平衡紊亂及心電圖異常的患兒多數(shù)預后良好,一般心肌酶多在 1~2 周內恢復正常。而對于有臨床癥狀的患兒,如伴有心電圖改變,或有明顯水電解質、酸堿平衡紊亂及有原發(fā)基礎疾病患兒需充分進行病情評估,警惕心肌炎甚至惡性心肌損害的發(fā)生。
五、并不少見的胃腸炎相關性驚厥—或許要多一些了解
胃腸炎相關性驚厥通常稱為輕度胃腸炎伴驚厥(convulsions with mild gastroenteritis,CwG)或輕度胃腸炎伴良性嬰幼兒驚厥(benign infantile convulsions associated with mild gastroenteritis,BICE),多由輪狀病毒等感染引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫反應誘發(fā)驚厥。
該病的發(fā)病季節(jié)與輪狀病毒腸炎的流行季節(jié)相一致,最初由日本學者 Morooka 于 1982 年首次提出,國內近年報道日益增多,臨床工作中,在輪狀病毒腸炎發(fā)病季節(jié),胃腸炎相關性驚厥實際并不少見,需引起兒科醫(yī)師重視。
目前多數(shù)學者接受的診斷標準為:
1、既往健康的 6 月齡至 3 歲的嬰幼兒;
2、輕度胃腸炎伴無熱驚厥,可有輕度脫水,但無明顯酸中毒和電解質紊亂;
3、驚厥在 1 次病程中可單次或多次發(fā)作;
4、發(fā)作間期腦電圖正常,無異常放電;
5、血清電解質、血糖、腦脊液檢查正常;
6、本病多為自限性疾病,預后良好。
本病的臨床診斷并不困難,但需注意與癲癇、屏氣發(fā)作、水電解質紊亂、低血糖、熱性驚厥、病毒性腦炎、中毒性腦病,出血及缺血性腦卒中等鑒別。
此外,輪狀病毒性腦炎與輪狀病毒性腸炎所致的 CwG 容易混淆,在臨床上尤其需仔細鑒別,常需腦脊液等檢查,確診需隨訪至發(fā)病后 1~2 年。
六、可逆性胼胝體壓部損害—其實不應該在你的認識范圍之外
可逆性胼胝體壓部損害最初發(fā)現(xiàn)于成人的病毒性感染侵犯胼胝體壓部,近年兒童患者感染引起可逆性胼胝體壓部損害報道越來越多 。
引起兒童可逆性胼胝體壓部損害的常見病原體有流感病毒、輪狀病毒與肺炎支原體等,以上病原體感染誘發(fā)的可逆性胼胝體壓部損害常見頭顱 MRI 影像學表現(xiàn) DWI 序列見到胼胝體壓部孤立性高信號,常伴有精神狀態(tài)、意識變化,腦電圖可見彌漫性慢波,但腦脊液檢查常無異常發(fā)現(xiàn),其病變呈可逆性,大多不需過度治療,預后良好。
近年也有學者將輪狀病毒感染誘發(fā)的可逆性胼胝體壓部損害稱為輪狀病毒相關性腦病。臨床上可逆性胼胝體壓部損害的診斷需注意與病毒性腦炎、胃腸炎相關性驚厥、脫髓鞘病變等鑒別。
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