最近，利鈉肽（NPs）的臨床應(yīng)用已被廣泛認(rèn)可。利鈉肽儼然成了最受關(guān)注的生物標(biāo)志物。包括B型利鈉肽（BNP）及氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP），已超出了原先僅作為心力衰竭（HF）診斷指標(biāo)的范疇。它們還在診斷、預(yù)后判斷和可能的治療方面有著廣泛的應(yīng)用潛力。
NT-proBNP：化驗(yàn)分析的考慮因素
NT-proBNP在實(shí)驗(yàn)室中能方便處理，在分析前與分析時(shí)擁有優(yōu)勢(shì)，比如在不同溫度下都相當(dāng)穩(wěn)定，血樣本要求不嚴(yán)，且在所有商用NT-proBNP檢驗(yàn)方法中其結(jié)果都高度一致（包括最近發(fā)表的床邊診斷結(jié)果）。NT-proBNP檢測(cè)的參考值主要受到人群影響。在健康人群中，檢測(cè)值較低，而在患病人群中如急性呼吸困難患者，依照更高的參考值則更有價(jià)值。在評(píng)估NT-proBNP值變化的顯著性時(shí)，還應(yīng)考慮其生物學(xué)變異。在分析穩(wěn)定型心衰患者時(shí)，其生物學(xué)變異為25％－40％。
NT-proBNP在心臟病高危人群的篩查
NT-proBNP在狀況良好的患者中進(jìn)行常規(guī)篩查仍有爭(zhēng)議，但在心臟病高危人群（如年齡>60歲，或糖尿病、高血壓或已知的冠心病患者）非常有必要。NT-proBNP對(duì)糖尿病、高血壓和心衰前期等的預(yù)后評(píng)估作用很強(qiáng)。雖然這些狀況下，NT-proBNP升高對(duì)臨床的指導(dǎo)作用不明確，但提示應(yīng)尋找可能的心血管方面因素，并采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?/p>
NT-proBNP的診斷價(jià)值
NT-proBNP在有癥狀初級(jí)保健門診患者中的診斷價(jià)值 由于HF癥狀缺乏特異性，患者可能沒(méi)有經(jīng)過(guò)充分的早期檢查，造成HF診斷和治療的推遲（或失敗）。NT-proBNP作為此類患者提供診斷價(jià)值的標(biāo)志物將是非常有價(jià)值的。若結(jié)果是陰性，則非常不可能是HF。但是，鑒于選定截點(diǎn)時(shí)的敏感度，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行其他心血管檢測(cè)（包括心超）。 目前的共識(shí)是對(duì)門診患者獨(dú)立于年齡的截點(diǎn)是125ng/L。設(shè)定年齡<50歲～50-75ng/L，中年患者～75-100ng/L，老年患者～250-300ng/L可能更有效。在呼吸困難的患者中，非心源性呼吸困難的患者的NT-proBNP可能低于該年齡段的截點(diǎn)。
NT-proBNP在急性HF中的診斷價(jià)值
臨床研究顯示對(duì)有呼吸困難的急性不穩(wěn)定性HF患者NT-proBNP診斷的敏感性和特異性均高。要在急診室排除急性不穩(wěn)定性HF的診斷，NT-proBNP<300ng/ml其陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)98％。要在急診室明確急性不穩(wěn)定性HF的診斷，對(duì)年齡分類的的NT-proBNP結(jié)果截定值設(shè)為450、900和1800ng/L（針對(duì)<50歲、50-75歲和>75歲年齡段）時(shí)，可減少年輕患者的假陰性率，減少老年患者的假陽(yáng)性率，而不改變敏感性和特異性的條件下改善總陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。
值得注意的是，NT-proBNP不應(yīng)單一的視為心衰的標(biāo)志物。包括拉伸、勞損、或低氧血癥，甚至更少見(jiàn)的情況，如細(xì)胞毒性藥物，均可促使心肌細(xì)胞釋放NT-proBNP。而心肌病、瓣膜病、心律失常、肺部疾病和心臟毒性損害等各種心臟疾病都可使NT-proBNP升高。
NT-proBNP的預(yù)后價(jià)值
NT-proBNP在急性呼吸困難/急性HF的預(yù)后價(jià)值 不論是何種原因所致的呼吸困難，NT-proBNP水平升高是不良后果（包括死亡）的強(qiáng)大預(yù)測(cè)因素。急性不穩(wěn)定性HF患者，約5000ng/L的NT-proBNP截定值能有力提示短期預(yù)后不良；鑒于時(shí)間推移能弱化影響最優(yōu)NT-proBNP截定點(diǎn)，時(shí)間越長(zhǎng)則最優(yōu)截定點(diǎn)越低。對(duì)1年的危險(xiǎn)分層評(píng)估，大約1000ng/L是最優(yōu)截定點(diǎn)。當(dāng)與傳統(tǒng)標(biāo)志物，如腎功能不全，貧血，心肌損傷，或炎癥的檢測(cè)合用時(shí)，NT-proBNP的預(yù)測(cè)價(jià)值能被強(qiáng)化。 另外，NT-proBNP除對(duì)由左心衰竭引起的急性HF的預(yù)后有預(yù)測(cè)作用外，其對(duì)由右心衰竭引起的急性HF，如肺血栓栓塞癥患者，也有很強(qiáng)的預(yù)后評(píng)估作用。
NT-proBNP在慢性HF的預(yù)后價(jià)值
對(duì)于慢性HF，NT-proBNP是獨(dú)立的最強(qiáng)有力的能對(duì)所有臨床相關(guān)后果進(jìn)行預(yù)測(cè)的因素之一，且HF嚴(yán)重程度的所有階段都有效。 對(duì)慢性HF患者反復(fù)測(cè)定，NT-ProBNP值能對(duì)相關(guān)不良后果提供更多的評(píng)估判斷價(jià)值，這些不良后果包括死亡或因失代償性HF住院等，故推薦應(yīng)用于每一患者的評(píng)價(jià)。對(duì)門診患者預(yù)后判斷的截定值還未明確。然而NT-proBNP濃度>1000ng/L時(shí)，HF的患病率和死亡率明顯升高。
一些干擾因素，包括肥胖和腎功能不全，會(huì)使循環(huán)NT-proBNP水平的解讀復(fù)雜化，故當(dāng)用NT-proBNP檢測(cè)評(píng)價(jià)患者時(shí)需考慮到這點(diǎn)。
NT-proBNP在缺血性心臟病的預(yù)后中的價(jià)值
NT-proBNP在非穩(wěn)定和穩(wěn)定性缺血性心臟病中都是強(qiáng)大和獨(dú)立的預(yù)后判斷標(biāo)志，尤其是對(duì)后續(xù)HF或死亡預(yù)后的強(qiáng)大預(yù)測(cè)因素。其獨(dú)立于其它臨床因素，包括腎功能或肌鈣蛋白。在缺血性心臟患者中NT-proBNP值持續(xù)>250ng/L提示不良預(yù)后。在不穩(wěn)定心絞痛（ACS）患者中推薦在入院時(shí)（或盡早）檢測(cè)NT-proBNP。初次NT-proBNP水平升高，尤其肌鈣蛋白同時(shí)升高，應(yīng)考慮早期行有創(chuàng)治療。入院24-72小時(shí)應(yīng)考慮再次檢測(cè)NT-proBNP，于3-6個(gè)月再測(cè)，因?yàn)楸绕饍H入院時(shí)測(cè)一次隨訪檢測(cè)能提供更充分的長(zhǎng)期預(yù)后信息。在穩(wěn)定性CAD患者中，每隔6-18月檢測(cè)一次以判斷預(yù)后。如臨床懷疑病情進(jìn)展，需額外加測(cè)。
NT-proBNP檢測(cè)：全方位指導(dǎo)個(gè)體化心衰防治
在第三屆全國(guó)心力衰竭大會(huì)上，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)與長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議組委會(huì)出臺(tái)了《NT-proBNP臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》（簡(jiǎn)稱《共識(shí)》），旨在進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)NT-proBNP的臨床應(yīng)用，提高我國(guó)心衰的診治水平，介紹我國(guó)的研究成果與臨床經(jīng)驗(yàn)。
NT-proBNP：心衰重要生物標(biāo)志物
無(wú)論新發(fā)生的急性心衰，還是慢性心衰急性加重，血液的NT-proBNP水平均呈顯著上升，且程度與心衰嚴(yán)重程度平行，病情緩解或有效治療后回降。相比癥狀和體征，NT-proBNP能為診斷和鑒別診斷、危險(xiǎn)分層、預(yù)后評(píng)估、指導(dǎo)個(gè)體化治療和疾病管理提供客觀指導(dǎo)。我國(guó)的2007年《慢性心力衰竭診斷治療指南》和2010年《急性心力衰竭診斷治療指南》均建議NT-proBNP用于心力衰竭的診斷和預(yù)后判斷。
“早在2005年，在全球范圍就已基本肯定了NT-proBNP對(duì)于心衰診斷、評(píng)估和預(yù)后的臨床價(jià)值，它是從一百多種不同指標(biāo)中篩選出來(lái)的，至少迄今為止，沒(méi)有比它更好的指標(biāo)。”教授補(bǔ)充道。
NT-proBNP在急性呼吸困難鑒別診斷、預(yù)后判斷和指導(dǎo)治療中的應(yīng)用
NT-proBNP是診斷篩查急性心衰的最佳敏感標(biāo)志物。《共識(shí)》指出：對(duì)急性呼吸困難患者，結(jié)合病史、癥狀、體征、胸片、超聲心動(dòng)圖和實(shí)驗(yàn)室檢查，就診時(shí)檢測(cè)NT-proBNP對(duì)鑒別呼吸困難的原因是否為急性心衰有很大幫助。
急性心衰患者就診時(shí)和治療后的NT-proBNP水平具有重要的預(yù)后（預(yù)測(cè)近期或遠(yuǎn)期心血管病死亡或心力衰竭加重住院）價(jià)值，NT-proBNP越高，患者預(yù)后越差。因此，建議在患者就診時(shí)（治療前）和治療后病情穩(wěn)定時(shí)作NT-proBNP的系列檢測(cè)，如治療后NT-proBNP下降 30%以上，考慮患者預(yù)后良好；如無(wú)治療前NT-proBNP檢測(cè)數(shù)據(jù)，＜4000 ng/ml也可作為治療后預(yù)后改善的指標(biāo)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)NT-proBNP水平并結(jié)合臨床評(píng)估指導(dǎo)心衰治療，有可能進(jìn)一步降低死亡及心衰再住院風(fēng)險(xiǎn)。
NT-proBNP在慢性心衰診斷、預(yù)后判斷和治療指導(dǎo)中的作用
總體而言，慢性心衰患者的NT-proBNP 水平高于正常人和非心力衰竭者，但程度不及急性心衰。因我國(guó)尚無(wú)較大病例數(shù)的比較研究，《共識(shí)》建議采用2008年《歐洲急性與慢性心力衰竭診療指南》推薦標(biāo)準(zhǔn)：NT-proBNP＜400 pg/ml者慢性心力衰竭可能性甚小，＞2000 pg/ml者十分可能，400～2000 pg/ml者不確定，需進(jìn)一步鑒別診斷。需強(qiáng)調(diào)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、心電圖、胸片和超聲心動(dòng)圖檢查進(jìn)行多指標(biāo)的鑒別診斷。
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