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微量白蛋白尿診斷糖尿病腎病,價值幾何?

更新時間:2018-09-14 15:34:33  推薦指數(shù):

  在中華醫(yī)學會糖尿病學分會(CDS)第18次全國學術(shù)會議的糖尿病微血管并發(fā)癥專場,天津醫(yī)科大學代謝病醫(yī)院常寶成教授作了題為“微量白蛋白尿能作為診斷糖尿病腎病的指標嗎?”的報告。

 

  常教授指出,長期高血糖可以損傷腎臟結(jié)構(gòu),但僅結(jié)節(jié)性腎小球硬化為糖尿病腎病(DN)所特有,在此基礎(chǔ)上還包括基底膜增厚、系膜區(qū)細胞及基質(zhì)增多等一系列病理改變。從病理學上看,DN有明確定義,但目前不推薦把腎活檢作為DN的常規(guī)診斷手段,更多還是根據(jù)臨床特征進行綜合判斷,而微量白蛋白尿無疑是早期識別DN最主要的依據(jù)之一。

  提出質(zhì)疑:向左走,向右走?

  常教授介紹,用微量白蛋白尿早期診斷DN大約已有30年歷史,目前國內(nèi)外多數(shù)糖尿病學術(shù)機構(gòu)均推薦定期對糖尿病患者進行微量白蛋白尿篩查,以早期發(fā)現(xiàn)DN。然而,2014年美國糖尿病學會(ADA)年會流行病學杰出成就獎得主、在1型糖尿病領(lǐng)域作出杰出貢獻的克羅劉易斯基(Andrzej Krolewski)教授結(jié)合大量證據(jù)明確指出,微量白蛋白尿預測DN進展的敏感性和特異性均不理想。Krolewski教授提出這一觀點后,人們對微量白蛋白尿在DN早期診斷中的價值提出了空前質(zhì)疑。常教授指出,面對質(zhì)疑,我們更需要客觀地評價微量白蛋白尿在DN診斷中的地位。

  微量白蛋白尿診斷DN的優(yōu)勢

  病理生理變化

  DN的主要病理生理變化是長期高血糖導致的腎小球高壓力、高濾過、高灌注,這種“三高”狀態(tài)會損傷腎臟固有細胞,包括內(nèi)皮細胞、足細胞、上皮細胞等,而這三種細胞恰恰是構(gòu)成腎臟分子屏障的主要細胞,分子屏障受損是微量白蛋白尿主要發(fā)病機制之一。此外,DN的主要病理生理變化還表現(xiàn)為電荷屏障受損,目前認為微量白蛋白尿的發(fā)生與早期電荷屏障受損相關(guān)。所以,從發(fā)病機制看,微量白蛋白尿可以作為DN早期病理生理變化的主要參考依據(jù)。

  DN重要的獨立危險因素

  大型前瞻性研究證實,在導致終末期腎病的眾多危險因素中,微量白蛋白尿的重要性遠遠超過血壓、血糖等傳統(tǒng)預測因素。研究發(fā)現(xiàn),無論是微量還是大量蛋白尿,都與終末期腎病的發(fā)生密切相關(guān)。

  糖尿病最常見的慢性臨床表現(xiàn)之一

  從患病率來看,全球研究數(shù)據(jù)顯示,約50%的2型糖尿病患者合并白蛋白尿,其中40%是微量白蛋白尿。

  有助于DN早期臨床診斷

  根據(jù)微量白蛋白尿作出早期臨床診斷后,若能進行積極治療,有相當比例的患者可以延緩病情發(fā)展甚至恢復正常腎功能,有可能使DN患者實現(xiàn)臨床治愈。

  微量白蛋白尿診斷DN的局限性

  對2型糖尿病患者易誤診

  目前用微量白蛋白尿診斷DN更多是基于針對1型糖尿病患者的研究,而2型與1型糖尿病之間存在很大差異,包括危險度方面。若把微量白蛋白尿作為2型糖尿病患者DN的早期診斷標準會造成很大比例誤診。研究證實,臨床診斷為DN的2型糖尿病患者中,2/3以上最終被病理診斷證實為非糖尿病腎?。∟DN)。

  與腎功能損害的進展缺乏一致性

  有研究顯示,在進展為終末期腎病的糖尿病患者中,僅50%左右伴有臨床白蛋白尿,有1/3患者出現(xiàn)微量白蛋白尿之后較快地發(fā)展為進展性DN而不出現(xiàn)臨床白蛋白尿;微量白蛋白尿緩解的患者仍會發(fā)生早期進行性腎功能減退。

  面對優(yōu)勢和局限,如何應對?

  常教授指出,首先應積極尋找早期進行性腎功能減退的潛在生物標志物,如血清中與DN病理生理變化相關(guān)的細胞因子、受體以及尿中炎癥因子等。但以上這些與具體臨床實踐還存在一定距離,在沒有發(fā)現(xiàn)更可靠的早期診斷依據(jù)之前,臨床上還是推薦主要依據(jù)微量白蛋白尿?qū)N進行早期識別。

  DN是一種臨床綜合征,在不進行腎活檢的情況下,DN的診斷要根據(jù)臨床表現(xiàn)進行綜合判斷。對可疑患者除了要檢測微量白蛋白尿外,還要進行腎功能評估、血壓監(jiān)測、腎臟形態(tài)篩查等。常教授最后指出,糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿或腎臟損傷并非都是DN,要除外導致腎臟損傷的其他疾病,鑒別診斷尤為重要。

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