急性心肌梗死是冠心病中最兇險(xiǎn)的一種,如救治不及時(shí),死亡率很高。對(duì)于急性心肌梗死的診斷,世界衛(wèi)生組織建議要依據(jù)三條:一是典型的臨床癥狀,尤其是胸痛的表現(xiàn)和病史;二是心電圖的改變,出現(xiàn)Q波或QS波,持續(xù)一天以上;三是血液中有心肌損傷標(biāo)志物出現(xiàn),即“心肌酶”升高,心肌酶也稱為心肌損傷的生化標(biāo)志物。以上三條中具備兩條即可診斷為急性心肌梗死。近年發(fā)現(xiàn)心肌酶在許多其他疾患發(fā)生時(shí)也可升高,建議以肌紅蛋白和肌鈣蛋白代替心肌酶,統(tǒng)稱為心肌損傷志物,簡(jiǎn)稱為心臟標(biāo)志物。
肌紅蛋白是心肌中的蛋白,在心肌損傷后2小時(shí)即可出現(xiàn)于血液中,它是早期心臟標(biāo)志物。正常時(shí),在血液中含量應(yīng)<50μg/L,心肌損傷時(shí)升高,但腎和肌肉損傷及腎功能不良也會(huì)升高,故不能僅依肌紅蛋白來診斷。
肌鈣蛋白為心肌所特有,它是確定性心臟標(biāo)志物,即金標(biāo)準(zhǔn)。在心肌損傷后4~6小時(shí)升高,最高值在24~48小時(shí)出現(xiàn),可持續(xù)5~7天。肌鈣蛋白的動(dòng)態(tài)變化可以判定治療效果的好壞,在應(yīng)用溶栓療法搶救患者時(shí),還可判定溶栓是否成功,栓塞是否再通。肌鈣蛋白的含量很少,只有用先進(jìn)的放射免疫分析、化學(xué)發(fā)光或電化學(xué)發(fā)光免疫分析法才能定量。肌鈣蛋白I(TNI)的含量應(yīng)<0.6μg/L;肌鈣蛋白T(TNT)應(yīng)<0.6μg/L,它的升高表明心肌損傷。除急性心肌梗死外,急性心肌炎患者也會(huì)升高。現(xiàn)在國際推薦的心臟標(biāo)志物是早期標(biāo)志物肌紅蛋白和確定性標(biāo)志物肌鈣蛋白。肌鈣蛋白只需測(cè)TNT或TNL的一種即可。但是,以上兩項(xiàng)測(cè)定在我國普遍推行還有一定困難,主要是試劑、儀器均需進(jìn)口,成本也高,故心肌酶仍有其應(yīng)用價(jià)值。
由于根據(jù)冠心病按不同的發(fā)展階段和嚴(yán)重程度,可以分為穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死。后兩者常沒有明顯的界限,因此診斷時(shí)還應(yīng)對(duì)心絞痛和急性心肌梗死進(jìn)行診斷鑒別。
有位農(nóng)村女患者,現(xiàn)年36歲。一天午飯后,突感劍突下不適,遂嘔吐兩口后,稍稍感到舒服一些,某日傍晚時(shí)腹瀉3次水樣便,自覺胸口憋悶、氣短,到村衛(wèi)生所就診,BP21.3/12.7kPa(160/95mmHg),體溫37.6℃,詢問也無心臟病史,鄉(xiāng)醫(yī)診為急性胃腸炎,給予輸液治療。
第二天患者感到胸口憋悶,時(shí)時(shí)有欲吐之感,血壓為10.7/5.3kPa(80/40mmHg)。下午5:00時(shí)突然出現(xiàn)呼吸困難,胸口憋悶加重,呃逆連連。急忙送到醫(yī)院進(jìn)行檢查,并做出心電圖,才被診斷為心內(nèi)膜下心肌梗死,由于誤診耽誤了搶救時(shí)間,還沒來得及用藥,患者突然出現(xiàn)面色蒼白,冷汗迭出,口唇青紫,呼吸困難,血壓降為收縮壓5.3kPa(40mmHg)。雖經(jīng)醫(yī)生全力搶救,但休克仍無好轉(zhuǎn),最終還是因搶救無效死亡。
由此可見,心肌梗死是冠狀動(dòng)脈閉塞,血流中斷,使部分心肌因嚴(yán)重而持久性缺血發(fā)生局部壞死。一般情況下臨床癥狀多有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、血沉加快,血清心肌酶動(dòng)力增高及進(jìn)行性心電圖變化。但臨床上表現(xiàn)多樣,加上患者并無胸骨后持續(xù)疼痛的指征,且患者以往無心臟病史,年輕偏低,發(fā)病時(shí)以惡心、嘔吐、腹瀉為主要癥狀,血壓有較大的變化,體溫略升高,實(shí)際上亦符合心肌梗死的指征,因?yàn)槠湫乜诒飷?、短氣是缺氧的指征,胃腸道反應(yīng)為迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低使胃腸組織灌注不足所致,血壓驟然下降是其左心室受累后心臟收縮力減弱,心搏量和心排血量下降所致。但因其癥狀不甚典型,又缺乏必要的診測(cè)手段,致使出現(xiàn)誤診誤治的悲劇,耽誤了治療時(shí)間,使患者因未得到及時(shí)治療而并發(fā)休克死亡。因此,正確診斷就是為病人負(fù)責(zé),也是為醫(yī)生自己負(fù)責(zé)。
部份圖片來源網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán),聯(lián)系刪除