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降鈣素原為什么備受推崇

更新時間:2021-05-07 09:34:24  推薦指數(shù):

  PCT是近年來普遍使用的細(xì)菌感染生物標(biāo)志物,其最初在ICU中使用較為廣泛,由于臨床價(jià)值明顯,漸推廣到其它科室。其在全身細(xì)菌性感染診斷和鑒別、對療效的監(jiān)測和預(yù)后判斷等領(lǐng)域,相比傳統(tǒng)的WBC、CRP以及各種炎癥反應(yīng)因子(IL-2\IL-6\細(xì)菌內(nèi)毒素)更有臨床實(shí)用價(jià)值。關(guān)于PCT的臨床應(yīng)用方面論述繁多,但尋根溯源,其應(yīng)用情景可歸納為以下三點(diǎn),更深入的研究多為此三個情景基礎(chǔ)上的、針對不同基礎(chǔ)疾病,PCT是否適用,或應(yīng)適用何種水平的截?cái)嘀捣矫娴募?xì)化:

  1. 在膿毒癥的診斷、病情監(jiān)測及預(yù)后評估中,PCT相比其它炎癥因子,擁有更高效能

  早在2001年,就有研究顯示,如將PCT納入sepsis的診斷標(biāo)準(zhǔn),即可將診斷正確率從0.77(單純使用臨床診斷模式)提高到0.94。Wacker等人在《柳葉刀》(Lancet)雜志上的一個納入30個研究,共3244例的薈萃分析表明,PCT用于鑒別Sepsis和其它原因所致的SIRS,其敏感度是77%,特異度是79%。中國專家共識亦推薦,如果懷疑膿毒癥,應(yīng)立刻檢查PCT。當(dāng)PCT濃度升至2~10ng/ml時,很可能為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克,具有高度器官功能障礙的風(fēng)險(xiǎn);當(dāng)PCT濃度超過10ng/ml時,高度提示為嚴(yán)重細(xì)菌性膿毒癥或膿毒性休克,并常伴有器官功能衰竭,具有高度死亡風(fēng)險(xiǎn). PCT<0.05ng/ml的患者細(xì)菌感染的可能性非常小,也幾乎不會發(fā)生血流感染。既往可能還會有PCT與CRP、IL-6、IL-8等在膿毒癥中的診斷價(jià)值的比較研究,但多個研究顯示出PCT在此領(lǐng)域優(yōu)勢明顯,目前臨床上基本上不會將CRP等與PCT相提并論。

  除診斷外,動態(tài)監(jiān)測還有助于判斷膿毒癥患者的預(yù)后。經(jīng)過有效的抗感染治療,膿毒癥患者24h后循環(huán)中PCT水平可降低50%。 PCT降低的程度和存活率升高正相關(guān),PCT水平持續(xù)增高或居高不下者提示預(yù)后不佳。據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,膿毒癥患者PCT在72h內(nèi)下降>80%,其病死率的陰性預(yù)測值約為90%,經(jīng)治療后PCT仍繼續(xù)增高或不下降時,對病死率的陽性預(yù)測值可達(dá)50%。

  2. PCT可用于指導(dǎo)抗生素治療

  PCT由于其細(xì)菌感染時升高,而病毒感染時不升高或僅輕度升高的特性,被廣泛用于輔助判斷發(fā)熱是否為細(xì)菌感染引起,以及是否需要使用抗生素。這方面的研究早期比較集中于呼吸道感染。2016年中國急診重癥肺炎實(shí)踐專家共識推薦如下:

  既往在ICU里,除與膿毒癥診斷相關(guān)應(yīng)用外,PCT一般僅用于判斷抗生素療效,停藥應(yīng)用方面由于2010年的PROTA研究和2014年的ProGruard研究顯示出不良效應(yīng),雖然這兩個研究在設(shè)計(jì)方面均廣受批評,但其不良效應(yīng)無疑是給PCT在ICU里指導(dǎo)抗生素的停用方面蒙上一層陰影。但是,2016年有一個里程碑式的SAPS研究,其納入了1546例ICU患者,策略是當(dāng)PCT濃度與峰值相比下降80%及以上,或PCT<0.5ng/ml時即予停用抗生素,結(jié)果顯示使用PCT指導(dǎo)ICU患者的抗生素停用是安全的,研究顯示使用該策略不僅能減少治療時間和用藥量,并且28d的病死率較對照組降低了5%(20%,25%,P=0.012),1年的病死率降低了7%(36%,43%,P=0.018),推測病死率下降可能是與降低抗生素使用時間、減少抗生素毒性損害所致。當(dāng)期的主編評論亦認(rèn)為,此研究將使PCT的地位在ICU相關(guān)指南里進(jìn)一步加強(qiáng)。

  PCT亦用于輔助判斷抗生素療效,一般認(rèn)為,若PCT在治療開始的72h內(nèi)每天較前一天下降30%以上,認(rèn)為治療有效,可繼續(xù)使用原抗生素方案;如果治療最初幾天內(nèi)PCT水平不降,提示該治療方案效果不佳,應(yīng)結(jié)合臨床情況調(diào)整治療方案。

  3. PCT可用于鑒別發(fā)熱原因及病原體

  PCT在鑒別發(fā)熱患者的病因及病原體方面亦有一定的意義。當(dāng)各類病原體感染時,PCT與之的相關(guān)性為:細(xì)菌>真菌;寄生蟲>支原體;衣原體、結(jié)核桿菌>病毒。即使較嚴(yán)重的支原體、衣原體、結(jié)核桿菌、病毒感染,PCT水平多數(shù)僅達(dá)到或低于局部細(xì)菌感染水平,部分還處于正常水平。PCT與感染程度、炎癥活動度的相關(guān)性為:全身細(xì)菌、真菌感染>系統(tǒng)性感染>非感染性MODS;SIRS>局部細(xì)菌感染>器官移植;嚴(yán)重創(chuàng)傷及大手術(shù)>病毒等非細(xì)菌感染>非細(xì)菌炎癥(如風(fēng)濕病、急性水腫型胰腺炎等)、惡性腫瘤。上述的比較不是絕對的,只是相對而言,不同資料有差異,但體現(xiàn)了PCT對細(xì)菌感染程度有最強(qiáng)相關(guān)性,與炎癥活動的相關(guān)性較弱,這是其與CRP等炎癥標(biāo)志物的差別,也是其優(yōu)點(diǎn)、臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)所在。

  在自身免疫性疾病時(如炎癥性腸病、顳動脈炎、SLE及痛風(fēng)等),雖然多種細(xì)胞因子表達(dá)增多,但PCT一般不會增高。但韋格納肉芽腫的患者,沒有合并感染時PCT也可增高至1ug/L,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者PCT也有輕度增設(shè)。在鑒別自身免疫性疾病是否合并感染時,PCT比CRP更有意義,PCT的敏感度和特異度均為75%,而CRP的敏感度為95%,但特異性只有58%。在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者治療過程中再次出現(xiàn)發(fā)熱,PCT可作為一個非常好的標(biāo)志物,用來鑒別是狼瘡活動還是繼發(fā)細(xì)菌感染,當(dāng)PCT≥0.5ng/ml時強(qiáng)烈提示合并細(xì)菌感染,但PCT未增高并不能完全排除感染。

  中性粒細(xì)胞減少癥合并感染時PCT的誘導(dǎo)受到抑制而僅輕度增高,完全性中性粒細(xì)胞減少癥的患者PCT生成減少,僅為正常的1/2-1/3。因此建議用較低的界值來評估此類患者是否合并細(xì)菌感染(0.1-0.25ng/ml)。此類患者合并嚴(yán)重膿毒癥時,PCT的診斷靈敏度和特異性仍然很高。

  結(jié)語

  PCT在臨床應(yīng)用日漸增多,在不同的科室、病種中其應(yīng)用情景都有所不同,但其應(yīng)用基礎(chǔ)是由以上三個特性所衍生。隨著研究的深入,日后在不同病種中可能相應(yīng)的截?cái)嘀禃兴煌允箤Σ煌》N分別有更高的特異性和敏感性,亦更為方便不同科室臨床醫(yī)生的日常使用。

降鈣素原(PCT)定量檢測試劑
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