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心肌梗死后如何防治心衰的七大要點

更新時間:2021-11-24 09:08:41  推薦指數(shù):

  心肌梗死是心衰最常見、最重要的病因之一。中國心梗后心衰發(fā)病率高,預(yù)后差。為促進(jìn)心梗后心衰的管理,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會組織相關(guān)專家,編寫了心肌梗死后心力衰竭防治專家共識。共識于2020年12月發(fā)布,內(nèi)容涵蓋心梗后心衰的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、診斷與治療、預(yù)防和管理等各個方面。

 一、定義及分類

  1、心梗后心衰為急性心梗后、在住院期間或出院后出現(xiàn)的心衰。

  2、心梗后心衰根據(jù)不同分類方法,可分為:早發(fā)心梗后心衰和晚發(fā)心梗后心衰;心梗后急性心衰和心梗后慢性心衰;射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HFrEF)、射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰(HFmrEF)和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HFpEF)。

  二、流行病學(xué)及預(yù)后

  1、國內(nèi)外數(shù)據(jù)均顯示,心梗后心衰的發(fā)生率呈上升趨勢。中國CREATE研究發(fā)現(xiàn),ST段抬高型心梗(STEMI)患者心梗后7 d內(nèi)心衰的發(fā)生率為19.3%。

  2、心梗后心衰的發(fā)生顯著增加患者短期及長期不良事件風(fēng)險。日本急性心梗登記研究發(fā)現(xiàn),在接受冠脈介入治療的STEMI患者中,出院后第一年內(nèi)發(fā)生心衰者的5年累積全因死亡(36.3% vs. 10.1%)、心衰住院(40.4% vs. 4.3%)、心血管死亡(19.1% vs. 3.3%),風(fēng)險均明顯高于未發(fā)生心衰的患者。

  三、發(fā)病機(jī)制

  1、心肌細(xì)胞丟失是心梗后心臟重構(gòu)和心衰發(fā)生的重要原因。

  2、心臟重構(gòu)是心梗后心衰發(fā)生的基本病理過程。

  3、心梗后凋亡及壞死的心肌細(xì)胞引起免疫損傷,觸發(fā)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng),加重組織功能受損;同時,心梗后心排出量的降低引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活,如反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)等;此外,心臟壓力和(或)容量負(fù)荷增加,機(jī)械應(yīng)力改變,也會直接導(dǎo)致一系列病理生理改變,加重心臟重構(gòu),最終導(dǎo)致心衰。

  四、診斷

  1、心梗后心衰的臨床診斷,首先要明確心梗病史或明確影像學(xué)證據(jù)支持心梗的存在;其次,根據(jù)癥狀、體征、X線胸片、利鈉肽檢測和超聲心動圖明確心衰的存在;超聲心動圖是評估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法;另外,需排除其他原因?qū)е碌男乃ァ?/p>

  2、評估:急性心衰可根據(jù)Killip心功能分級、Forrester血流動力學(xué)分級進(jìn)行評估,慢性心衰可根據(jù)NYHA心功能分級方法進(jìn)行評估。

  推薦將B型利鈉肽(BNP)或NT-proBNP測定用于心梗后心衰的診斷以及病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的評估(Ⅰ,A)。對于可疑急性心衰患者,若BNP<100 ng/L、NT-proBNP<300 ng/L,通??梢耘懦\斷。在診斷急性心衰時,應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能的不同,分層設(shè)置不同的NT-proBNP診斷界值:50歲以下的患者NT-proBNP水平>450ng/L,50歲以上的患者>900 ng/L,75歲以上的患者>1 800 ng/L,腎功能不全(腎小球濾過率<60ml/min)的患者>1 200 ng/L。對于可疑慢性心衰患者,若BNP<35 ng/L、NT-proBNP<125 ng/L,通??膳懦\斷。

  五、預(yù)防

  1、盡早實現(xiàn)心肌再灌注:及早開通梗死相關(guān)冠脈可挽救瀕死心肌、縮小梗死心肌面積、減少心肌細(xì)胞的丟失,對于預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生有重要作用,如早期藥物或機(jī)械性再灌注治療、球囊擴(kuò)張治療、主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)等。

  2、預(yù)防心臟重構(gòu):阻斷或延緩心臟重構(gòu)是預(yù)防心梗后心衰的重要環(huán)節(jié),所有心梗后患者均應(yīng)長期服用β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)治療(Ⅰ,B);對不能耐受ACEI的患者,可應(yīng)用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物。

  3、心梗后心衰高危因素的防治:積極控制危險因素,如生活方式干預(yù)、戒煙,控制高血壓、血脂代謝異常均可延緩心衰發(fā)作并延長生存期。

  4、心梗本身的規(guī)范化藥物治療:所有心梗患者都應(yīng)接受抗栓治療,并根據(jù)再灌注策略選擇抗血小板治療方案(Ⅰ,C),心梗后無禁忌證患者應(yīng)常規(guī)使用β受體阻滯劑(Ⅰ,B)、ACEI或ARB(Ⅰ,A)、他汀類藥物(Ⅰ,A)。

  六、心梗的治療

  1、心梗后急性心衰的治療

  • 心梗后急性心衰的治療目標(biāo)是穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài),糾正低氧,緩解癥狀,維護(hù)臟器灌注和功能。
  • 符合急診血運重建指征的患者,應(yīng)評估并行早期血運重建(Ⅰ,C)。
  • 慢性心衰急性加重者應(yīng)尋找與處理誘因。

  2、心梗后急性心衰的藥物治療

  • 利尿劑首選靜脈用藥(劑如呋塞米、托拉塞米等),必要時可聯(lián)合應(yīng)用氫氯噻嗪或保鉀利尿劑。
  • 使用血管擴(kuò)張藥物(硝酸酯類、硝普鈉、重組BNP、烏拉地爾等)需注意血壓,收縮壓<90 mmHg的患者不建議使用血管擴(kuò)張劑。
  • 對于急性心梗期的心衰患者,應(yīng)謹(jǐn)慎使用正性肌力藥物(Ⅱb,C)。左西孟旦能夠改善心功能和血流動力學(xué)參數(shù),但在生存預(yù)后方面的獲益尚不明確。急性心梗24 h內(nèi)不建議使用洋地黃類藥物。
  • 血壓急劇下降或出現(xiàn)低灌注表現(xiàn)時,可用血管收縮劑暫時提升血壓,一旦癥狀緩解,立即減量乃至停用(Ⅱb,B)。心原性休克時可首選去甲腎上腺素(Ⅱb,B)。
  • 慢性HFrEF患者出現(xiàn)失代償和心衰惡化,如無血流動力學(xué)不穩(wěn)定或禁忌證,可繼續(xù)原有的優(yōu)化藥物治療方案。

  3、心梗后慢性心衰的藥物治療

  • 有液體潴留表現(xiàn)的患者應(yīng)使用利尿劑(Ⅰ,C)。
  • 除非存在禁忌,所有心梗后心衰患者均應(yīng)接受β受體阻滯劑、ACEI或ARB治療(Ⅰ,A)。
  • 對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級、有癥狀的心梗后HFrEF患者,若能夠耐受ACEI或ARB,可考慮以血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)替代ACEI或ARB,以進(jìn)一步改善預(yù)后(Ⅰ,B)。
  • 對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、左室射血分?jǐn)?shù)≤35%、已使用ACEI(或ARB或ARNI)及β受體阻滯劑治療、仍持續(xù)有癥狀的患者,可加用醛固酮受體拮抗劑(Ⅰ,A)。在NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、LVEF≤35%的竇性心律患者中,對于已經(jīng)使用ACEI(或ARB或ARNI)、β受體阻滯劑等藥物規(guī)范治療而心率仍≥70次/min(Ⅱa,B),或心率≥70次/分且對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者,推薦使用依伐布雷定(Ⅱa,C)。

  4、心梗后心衰的非藥物治療

  • 當(dāng)急性心梗導(dǎo)致急性心衰伴血流動力學(xué)障礙、嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克,且不能由藥物糾正時,可以給予IABP治療(Ⅰ,A)。
  • 符合適應(yīng)證的患者,推薦給予埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)或心臟再同步化治療(CRT),也可考慮給予機(jī)械通氣(包括無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、氣管插管和人工機(jī)械通氣)或血液凈化治療。
  • 經(jīng)常規(guī)治療病情無明顯緩解者,可行短期體外膜肺氧合(ECMO)或心室輔助泵治療。
  • 血運重建策略需要心臟團(tuán)隊對患者的臨床狀況、冠脈解剖、預(yù)期的血運重建完整性、心肌存活能力、同時存在的瓣膜疾病和共病進(jìn)行仔細(xì)評估后制定。
  • 經(jīng)皮心室重建術(shù)是一項治療左心室室壁瘤合并心衰患者的新技術(shù),其臨床應(yīng)用價值有待進(jìn)一步檢驗。
  • 心功能受到嚴(yán)重?fù)p害且其他治療方法不適用的重度心衰患者,心臟移植可作為最后的選擇。

  5、出院后管理

  • 出院后每2周、病情穩(wěn)定后每1~2個月復(fù)診一次,超聲心動圖每3個月復(fù)查一次。
  • 患者應(yīng)遵循醫(yī)療方案,保持良好心態(tài),病情穩(wěn)定后適當(dāng)運動,可根據(jù)醫(yī)療條件和自身意愿選擇相應(yīng)的遠(yuǎn)程監(jiān)控模式。
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