隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展,各種高大上的新檢查和新項(xiàng)目大量涌現(xiàn);但在實(shí)驗(yàn)室檢查中,有些不起眼的“老”檢查卻不可或缺、歷久彌新——比如大便隱血。
大便隱血除了可以對(duì)有明顯胃腸道出血病史的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)外,在胃腸道腫瘤篩查預(yù)警、抗凝劑使用過(guò)程中的出血監(jiān)測(cè)等方面都有著非常重要的意義。因?yàn)樗撵`敏、快捷、廉價(jià),在臨床上應(yīng)用廣泛。
不少醫(yī)生對(duì)“大便隱血”還留有課本上“檢測(cè)前三日禁食動(dòng)物血液內(nèi)臟”的印象,擔(dān)心飲食因素會(huì)引起大便隱血檢測(cè)的不準(zhǔn)確,實(shí)驗(yàn)室也經(jīng)常收到類似的臨床咨詢;其實(shí)原因還是在于以往大便隱血多用“聯(lián)鄰甲苯胺”法(即化學(xué)法)檢測(cè),影響因素頗多。然而隨著大便隱血的方法不斷改進(jìn),現(xiàn)在其檢測(cè)方法主要為免疫膠體金法,基本取代了以往的化學(xué)法。
接下來(lái),說(shuō)說(shuō)大便隱血的檢測(cè)
以往的“化學(xué)法”多為鄰聯(lián)甲苯胺法,其原理是利用血紅蛋白中的亞鐵血紅素的過(guò)氧化物酶活性,催化過(guò)氧化氫放出新生態(tài)氧,把受體鄰聯(lián)甲苯胺氧化成聯(lián)甲偶氮苯而顯色。顯色的深淺反映了Hb的多少,即出血量的大小。該法可檢出1~5mg/L的Hb,消化道5~10ml出血即為陽(yáng)性。由其檢測(cè)原理即可知:該方法缺乏很好特異性和準(zhǔn)確性,易出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng),任何有類似氧化物酶活性的物質(zhì)都可影響此實(shí)驗(yàn):外源性動(dòng)物食品如含有Hb、肌紅蛋白,其含鐵血紅素的作用可使試驗(yàn)陽(yáng)性;大量生食富含葉綠素蔬菜,其中含有活性的植物過(guò)氧化物酶也可催化過(guò)氧化氫分解出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。故目前多數(shù)實(shí)驗(yàn)室已不用化學(xué)法作為大便隱血的檢測(cè)方法,僅作為補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)。
膠體金法則是用免疫法檢測(cè)人血紅蛋白或轉(zhuǎn)鐵蛋白抗原。在檢驗(yàn)試紙條的檢測(cè)線包被有抗人血紅蛋白(或轉(zhuǎn)鐵蛋白)抗體,質(zhì)控線包被有羊抗鼠IgG抗體,在檢測(cè)試紙條加樣的一端固定有另一抗人血紅蛋白(或轉(zhuǎn)鐵蛋白)單克隆抗體標(biāo)記的膠體金顆粒。經(jīng)收集處理的標(biāo)本與膠體金顆粒混合后,如存在人血紅蛋白(或轉(zhuǎn)鐵蛋白)時(shí),樣品有Hb會(huì)與和膠體金上的抗體結(jié)合,可在檢測(cè)線上出現(xiàn)紅色色帶。它只特異地針對(duì)人Hb和Tf的抗原表位,基本排除了飲食及藥物因素的干擾;且具有很好的靈敏度,一般Hb為0.2 ug/ml就可得到陽(yáng)性結(jié)果,Tf最低40ug/ml即可檢出。
膠體金法中的“血紅蛋白”和“轉(zhuǎn)鐵蛋白”的應(yīng)用各有側(cè)重,互為補(bǔ)充。血紅蛋白用來(lái)檢測(cè)隱血“天經(jīng)地義”,可檢出下消化道任何部位的出血;轉(zhuǎn)鐵蛋白主要存在于血漿中,在健康人的糞便中幾乎不存在,而在消化道出血時(shí)的糞便中大量存在。因上消化道的出血經(jīng)消化酶作用后,其紅細(xì)胞基質(zhì)盡被消化,血紅蛋白抗原性通常消失,不再有免疫反應(yīng),而轉(zhuǎn)鐵蛋白穩(wěn)定性明顯高于血紅蛋白,此時(shí)可以作為有力的補(bǔ)充檢出陳舊的上消化道出血。用兩種免疫學(xué)方法同時(shí)檢測(cè)兩種抗原,能夠起到互補(bǔ)作用,對(duì)初步鑒別消化道出血部位,也具有一定臨床意義。
檢測(cè)方法一多,在臨床上就難免會(huì)出現(xiàn)“不一致”的情況,常見的如下。
化學(xué)法與免疫法(膠體金)不一致
化學(xué)法靈敏性低于膠體金法,故極少量的出血會(huì)造成鄰聯(lián)甲苯胺法(陰性)膠體金法(陽(yáng)性)的結(jié)果,此時(shí)糞便外觀通常無(wú)明顯異常。
但如果血紅蛋白在消化道停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng),或受細(xì)菌分解等因素而降解,其與膠體金試紙上包被的抗體的相應(yīng)抗原受到破壞時(shí)就會(huì)出現(xiàn)假陰性,若此時(shí)出血量在鄰聯(lián)甲苯胺法檢測(cè)限上就會(huì)出現(xiàn)鄰聯(lián)甲苯胺法陽(yáng)性而血紅蛋白法陰性的結(jié)果。另外當(dāng)出血量大于膠體金法檢測(cè)范圍,隨著血紅蛋白含量增加,抗原抗體復(fù)合物反而減少,產(chǎn)生后帶效應(yīng),免疫膠體金法出現(xiàn)假陰性,上述兩種情況大便外觀通常會(huì)有明顯改變,常為典型的柏油樣便,只需將糞便溶液調(diào)配成一定濃度后檢測(cè),免疫膠體金法可獲陽(yáng)性結(jié)果。
臨床上最多見的還是由于飲食的影響(動(dòng)物血、內(nèi)臟、葉綠素),使得化學(xué)法呈現(xiàn)假陽(yáng)性,而免疫法陰性的情況,大便外觀無(wú)明顯異常,此時(shí)應(yīng)以免疫法判斷為準(zhǔn)。
血紅蛋白法和轉(zhuǎn)鐵蛋白不一致
常見的是Hb-,Tf+。常見于陳舊的上消化道出血,Hb抗原性經(jīng)由消化消失,Tf較為穩(wěn)定而呈現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果;另外比較常見的是一些腹瀉患者的大便,由于可能伴隨血漿蛋白滲出,而使得轉(zhuǎn)鐵蛋白呈陽(yáng)性反應(yīng),一般僅為“弱陽(yáng)性”。
比較少見的情況是Hb+,Tf-。如果患者有明確的消化道出血病史,潛血出現(xiàn)了OB+,TF-的結(jié)果,考慮此次試驗(yàn)所取標(biāo)本中出血較為微量,由于Hb的檢測(cè)下限是0.2 ug/ml,而TF為40ug/ml,敏感度不如Hb,不足以檢測(cè)出更為微量的出血,建議重新取樣,盡量取外觀顏色異常的部位,并持續(xù)觀察。另外還要結(jié)合患者本身的血漿Tf水平,如果血漿水平很低,那么也有可能使得出血大便中的Tf濃度太低而檢測(cè)不出。
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