WBC、CRP、PCT都是判斷感染的檢驗指標(biāo),在感染發(fā)生時可以出現(xiàn)不同程度的升高,但是,在實際臨床工作中常常會遇到三者不一致的情況,那么我們應(yīng)該怎樣分析這些不一致的結(jié)果呢?
我們首先來了解一下這幾個指標(biāo):
一、血常規(guī)WBC及中性粒細胞比例等可應(yīng)用于區(qū)分細菌感染和非細菌性感染,但要注意:敏感度及特異度較差,結(jié)果受多種因素的影響。例如:當(dāng)出現(xiàn)嚴重感染時,可出現(xiàn)WBC總數(shù)降低;同時,非感染疾病導(dǎo)致細胞因子和粒細胞集落刺激因子升高,都可以引起WBC升高,故其準確度較低。
二、CRP是肝臟產(chǎn)生的一種非特異性急性時相蛋白,當(dāng)細菌感染6-12h開始升高,24-48h到達最高峰,敏感度優(yōu)于WBC。但是,CRP對診斷細菌感染的特異度不高,在某些病毒性感染如傳染性單核細胞增多癥、外科手術(shù)術(shù)后、自身免疫性疾病如風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等、心血管系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等,CRP也可明顯升高,因此容易造成誤診。應(yīng)用病原學(xué)和血清學(xué)檢測可提供確診的依據(jù),但其結(jié)果滯后,需等待病原學(xué)培養(yǎng)、分離和鑒定結(jié)果,不能做到早期診斷。
三、PCT是降鈣素的前體,正常生理狀態(tài)下由甲狀腺C細胞產(chǎn)生、分泌,但不釋放入血,因此健康人群中水平很低,一般小于0.1ng/ml。在受到炎性反應(yīng)刺激后,主要由肝臟巨噬細胞、單核細胞、肺臟和腸道組織淋巴細胞以及神經(jīng)內(nèi)分泌細胞分泌,選擇性地對系統(tǒng)性細菌感染、真菌感染及寄生蟲感染有反應(yīng),在細菌感染后4h即可測出,6h內(nèi)急劇上升,并在6-24h內(nèi)維持此水平,水平高低與感染的嚴重程度呈正相關(guān)。PCT的臨床價值主要有:
1.可用于指導(dǎo)細菌感染的鑒別診斷。
一般認為,細菌性感染患者的PCT高于真菌感染、病毒感染和不典型病原體。革蘭陰性菌感染可導(dǎo)致患者的血清PCT濃度水平出現(xiàn)較大幅度的上升,其上升幅度高于革蘭陽性菌感染,但金黃色葡萄球菌感染時PCT濃度水平有別于其他的革蘭陽性菌而顯著增高。 血漿PCT質(zhì)量濃度高于0.05 ng/ml,最高可達0.1 ng/ml,但一般不超過0.3 ng/ml。膿毒癥患者PCT的診斷界值為超過0.5 ng/ml,嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者PCT質(zhì)量濃度波動在5~500 ng/ml之間。極少數(shù)嚴重感染患者血漿PCT水平超過1000 ng/ml。
2. PCT還可用于指導(dǎo)抗感染治療。與傳統(tǒng)抗感染治療相比,動態(tài)監(jiān)測PCT,指導(dǎo)抗感染治療,能夠減少抗菌藥物使用時間。當(dāng)PCT<0.1 ng/ml時,提示無細菌感染,此時避免應(yīng)用抗菌藥物;當(dāng)PCT水平介于0.1~0.25 ng/ml之間時,表示很可能無細菌感染,此時不建議應(yīng)用抗菌藥物,應(yīng)根據(jù)臨床情況綜合判斷;當(dāng)PCT≥0.25ng/ml時,很可能有細菌感染,建議應(yīng)用抗菌藥物;當(dāng)PCT≥0.5 ng/ml時,表示肯定有細菌感染,強烈建議應(yīng)用抗菌藥物;有報道稱應(yīng)用PCT指導(dǎo)抗感染治療,抗菌藥物用量明顯減少,評價每個患者抗菌藥物花費減少47%。
3.影響PCT水平的非感染性疾病
3.1 外科手術(shù)和創(chuàng)傷:外科手術(shù)和創(chuàng)傷后PCT可升高,一般在術(shù)后第1、2天達峰值,峰值可達2 ng/ml。高水平PCT持續(xù)時間較短。小型于術(shù)和輕微創(chuàng)傷的PCT質(zhì)量濃度一般低于0.5 ng/ml。術(shù)后或創(chuàng)傷后PCT增高也可能是并發(fā)感染或膿毒癥所致,連續(xù)檢測PCT的變化趨勢更能與膿毒癥進行鑒別。術(shù)后PCT> 5g/ml是出現(xiàn)并發(fā)癥的預(yù)測因素。
3.2 器官移植:器官移植后的急性排異反應(yīng)與感染的臨床表現(xiàn)類似,研究發(fā)現(xiàn)急性排異反應(yīng)時CRP和白細胞計數(shù)增高,而PCT水平正常,使用免疫抑制劑不會明顯抑制PCT的產(chǎn)生。
3.3 腎功能不全:腎臟對PCT的清除不是影響PCT血漿質(zhì)量濃度的決定因素,但是嚴重腎功能不全(肌酐清除率<25 ml/min)的患者,建議使用0.5~1.5ng/ml作為膿毒癥的診斷界值。PCT增高的腎功能不全患者應(yīng)首先考慮合并膿毒癥。
3.4 腫瘤:腫瘤性疾病一般不會誘導(dǎo)PCT生成,腫瘤性疾病PCT平均水平<0.5 ng/ml。但是甲狀腺髓樣細胞癌或甲狀腺濾泡癌除外,在此種情況下PCT可作為腫瘤標(biāo)記物之一。腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移的患者PCT水平輕度增高。肝轉(zhuǎn)移的PCT水平在0.5 ng/ml左右,而全身轉(zhuǎn)移時PCT可高達1 ng/ml。
3.5 血液系統(tǒng)疾?。貉合到y(tǒng)疾病或腫瘤一般不會引起PCT增高。但是有些例外的情況,比如急性淋巴細胞性白血病、急性髓樣細胞樣白血病、B細胞淋巴瘤、何杰金淋巴瘤以及正在進行化療的兒童患者。在這些情況下,建議使用更高的界值(0.5~1 ng/ml)診斷膿毒癥。
3.6 自身免疫性疾?。鹤陨砻庖咝约膊∫话悴粫?dǎo)致PCT增高,但也有例外的情況,例如抗中性粒細胞抗體陽性血管炎、肺出血一腎炎綜合征、川崎病、少年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎。這些疾病PCT質(zhì)量濃度可超過0.5 ng/ml,有時達到3 ng/ml。目前的資料顯示,95%的自身免疫病PCT<0.5 ng/ml,中位數(shù)是0.2ng/ml。有小樣本的研究推薦使用PCT>1 ng/ml作為自身免疫性疾病合并感染的診斷界值,目前尚未見大樣本的研究結(jié)果。
3.7 胰腺炎:急性胰腺炎是引起SIRS的重要非感染性疾病。胰腺炎患者PCT質(zhì)量濃度的分布范圍很寬,與是否合并細菌感染沒有必然的聯(lián)系。高水平PCT是病情嚴重、出現(xiàn)器官功能障礙和預(yù)后不良的指征。如果胰腺炎患者的PCT>1ng/ml,則感染性壞死的可能性增加且預(yù)后不良。因此對胰腺炎患者不能僅憑PCT的水平做出治療決策,需要結(jié)合其他的評價手段。
因為WBC、CRP、PCT三者來源、生物學(xué)特性、窗口期等的不同,臨床上三者結(jié)果不一致是可能出現(xiàn)的。筆者認為在感染性疾病判斷時應(yīng)該具體問題具體分析,例如:如果臨床高度懷疑感染時,應(yīng)該同時檢測聯(lián)合應(yīng)用WBC、CRP、PCT指標(biāo),這樣可以提高診斷的敏感度,縮短感染診斷的窗口期;需要進一步明確細菌感染的類型、感染程度、指導(dǎo)早期用藥時,我們應(yīng)該關(guān)注PCT,提高診斷治療的特異性;如果不一致是因為窗口期不同所致,我們就應(yīng)該持續(xù)監(jiān)測,繼續(xù)觀察結(jié)果;對于復(fù)雜性疾病,我們應(yīng)該結(jié)合病史參照PCT、CRP、WBC結(jié)果乃至血常規(guī)、自身免疫指標(biāo)、肝腎指標(biāo)、腫瘤指標(biāo)等,進行多學(xué)科的會診,進行綜合分析……
綜上所述,細菌感染后血WBC、CRP、PCT水平均會增高,但是臨床上WBC、CRP、PCT三者結(jié)果不一致是可能出現(xiàn)的,在對急診發(fā)熱進行鑒別診斷時,聯(lián)合應(yīng)用WBC、CRP、PCT,能提高細菌感染早期診斷的敏感度、特異度和準確度,從而更合理有效地指導(dǎo)臨床治療,縮短抗菌藥物應(yīng)用時間,減少醫(yī)療費用。
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