血栓性疾病是一種看似簡單明了卻又錯綜復(fù)雜的一類疾病，從患者個體到社會問題的關(guān)聯(lián)愈加凸顯：血栓性疾病的年輕化趨勢難以遏制；老齡化社會的困局；血栓形成幾乎涉及到臨床各個專業(yè)。
從臨床角度來看，如何確認(rèn)患者處于血栓風(fēng)險之中；如何進(jìn)行血栓栓塞事件的有效預(yù)防；如何選擇抗凝預(yù)防干預(yù)的最佳時機(jī)；是目前急需解決的疑難問題。
隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展和社會科技的進(jìn)步，更加優(yōu)異的血栓標(biāo)志物被普遍采納和廣泛應(yīng)用，其臨床價值的深度挖掘為目前所面臨的血栓性社會問題的解決提供了一條嶄新的途徑。
一、D-二聚體是什么?
血液中纖維蛋白單體(fibrinmonomer)經(jīng)活化因子xIII交聯(lián)后,再經(jīng)活化的纖溶酶水解產(chǎn)生特異的降解產(chǎn)物稱為“纖維蛋白降解產(chǎn)物”。D-二聚體是最簡單的纖維蛋白降解產(chǎn)物，其質(zhì)量濃度的增加反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。
簡單來講，D-二聚體升高的來源有兩條：
1、已形成血栓的溶解；
2、纖溶系統(tǒng)激活或亢進(jìn)；正常人血液中有2-3%的凝血和纖溶處于活化狀態(tài)，故有D-二聚體的產(chǎn)生。因此，D-二聚體質(zhì)量濃度對血栓性疾病的診斷、療效評估和預(yù)后判斷具有重要的意義。
如果從血栓的兩大分類，動脈血栓及靜脈血栓的形成機(jī)制來看，動脈血栓除卻血管內(nèi)皮損傷之外，還有血小板活化、炎性介質(zhì)、趨化因子、凝血系統(tǒng)及血流動力學(xué)異常等；靜脈血栓在血管內(nèi)皮損傷之外也會涉及到凝血系統(tǒng)活化、血液瘀滯及獲得（遺傳）性抗凝、纖溶缺陷等。
那么我們再行詳細(xì)劃分一下其靜脈血栓相關(guān)因素有哪些？
根據(jù)靜脈血栓形成機(jī)制，更多的是利用D-二聚體的排除和血栓風(fēng)險評估價值；同樣對于動脈血栓，D-二聚體的價值則更多體現(xiàn)在鑒別診斷和病情監(jiān)測上。換句話說，對于門急診病人可能更多的用于排除，而對于住院病人的偏重點更多在于動態(tài)監(jiān)測了。
了解清楚動、靜脈血栓形成機(jī)制的本質(zhì)，便于我們從不同臨床科室的角度出發(fā)，精細(xì)剖析患者疾病情況，有側(cè)重點的、有針對性的明確D-二聚體的應(yīng)用價值。
二、臨床價值一點點OR你的理解太片面
不論是早期替代FDP用于DIC的診斷、監(jiān)測的優(yōu)越性，還是鑒于其高陰性預(yù)警性和高靈敏度的特點，在VTE排除、DIC早期診斷及溶栓治療監(jiān)測中的價值，都將疾病尤其高危疾病的診斷鑒別時間大大提前和縮短。VTE復(fù)發(fā)的監(jiān)測，抗凝藥物停藥的風(fēng)險評估，內(nèi)、外、婦、兒多種疾病血栓風(fēng)險評估、病程動態(tài)監(jiān)測及預(yù)后評估，惡性腫瘤的預(yù)警信號…將可預(yù)見及不可預(yù)見風(fēng)險規(guī)避到最低。
在近年來的研究發(fā)現(xiàn)中，對于不明原因的D-二聚體顯著增高的患者，當(dāng)排除血栓性疾病和肝臟疾病后，應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤的可能性。要提醒臨床的是“不明原因的”或“無癥狀”靜脈血栓的存在，往往是癌癥發(fā)生的預(yù)警性征兆。
國外研究顯示，腫瘤患者的死亡原因中，血栓僅次于腫瘤本身而位居第二位。1865年，Armand Trousseau報道，胃癌患者有自發(fā)凝血傾向，易形成靜脈血栓。后被大量臨床研究所證實，稱為“Trousseau”綜合征。
近年來，隨著癌癥患者存活時間的延長，患者血栓栓塞發(fā)病率卻較前明顯增高。據(jù)統(tǒng)計，約90%的惡性腫瘤患者存在血栓形成傾向，此外臨床表現(xiàn)具有較強(qiáng)隱匿性（無癥狀的高凝狀態(tài)/血栓栓塞）、高危性（DVT、致死性PE和DIC）。
《中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志》同時也指出血漿D-二聚體是評價CHD風(fēng)險的有效標(biāo)志物；高D-二聚體比低者患CHD風(fēng)險高70%；D-二聚體濃度對于MI具有獨立的診斷價值。心電圖結(jié)合病史，診斷靈敏度從73%提高到 92%。
從該研究中我們可以明確發(fā)現(xiàn)作為局部缺血性胸痛病人的急性心梗發(fā)作或死亡的風(fēng)險因子，其CUTOFF值為0.58mg/L FEU時，D-二聚體陰性和陽性組的死亡率/心梗發(fā)生率有顯著的差異，這為臨床治療方案的制定及預(yù)后評估提供了非常大的指導(dǎo)意義。
目前針對腦梗的研究也表明，腔隙性腦梗塞患者：D-二聚體增高不常見；心源性腦栓塞患者：D-二聚體增高常見。
當(dāng)然除此之外還有一點頗為頭疼的問題，由于靜脈血栓是孕產(chǎn)婦死亡率和發(fā)病率的高危因素，如何有效規(guī)避風(fēng)險是婦產(chǎn)科室甚為棘手的事兒，估計沒有之一。
考慮到妊娠期隨孕周增加血漿D-二聚體有上升趨勢，我們需要新的參考指標(biāo)來發(fā)現(xiàn)及診斷妊娠不同時期血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險。在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的一則大數(shù)據(jù)研究中發(fā)現(xiàn)，在分娩期產(chǎn)婦血漿D-二聚體顯著升高，其后在產(chǎn)褥期快速下降。由于妊娠期病理和生理改變會影響相應(yīng)的化驗結(jié)果，所以確立妊娠期及產(chǎn)褥期的D-二聚體正常參考范圍是困難的。
該研究的結(jié)果表明，妊娠期隨孕周增加血漿D-二聚體濃度隨之增加，在孕晚期濃度最高。孕早期血漿D-二聚體濃度參考范圍為0.66mg/l，孕中期為2.29mg/l，孕晚期為3.12mg/l。通過比較不同分娩方式的產(chǎn)后D-二聚體濃度，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后第二天、第三天剖宮產(chǎn)分娩與陰道分娩的產(chǎn)婦D-二聚體濃度均存在顯著差異（P<0.05和P<0.001），因此對不同分娩方式產(chǎn)后D-二聚體參考范圍應(yīng)有各自的參考范圍。同時研究還發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后42天血漿D-二聚體水平恢復(fù)至非孕狀態(tài)。
不論何種血栓性疾病所致的溶栓治療，D-二聚體變化特點完全符合臨床及時準(zhǔn)確有效反映的要求。急性心梗、腦梗溶栓后1-6hD-二聚體達(dá)到峰值，24h降至溶栓治療前水平；DVT溶栓治療時，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后；慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說明此時僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機(jī)化的陳舊性血栓，溶栓常不能收到滿意效果；溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)定期觀察一段時間的D-二聚體的變化以防血栓復(fù)發(fā)。缺血性卒中、深靜脈血栓患者，在溶栓治療 2 d 后，有效情況下可增高2倍以上。
對于溶栓治療的時間窗，一般臨床建議為，腦栓塞：3h-6h；心肌梗塞：6h-12h；深靜脈血栓：7-10天-14天。
此外，如何正確評估溶栓或抗凝治療后血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險對于患者病情控制至關(guān)重要。
一名46歲的近端深靜脈血栓病人，第一次發(fā)生深靜脈血栓，經(jīng)過6個月抗凝治療，D二聚體水平降低至正常（0.5mg/L FEU），第9個月D二聚體水平再次升高，至第20個月發(fā)生第二次深靜脈血栓，經(jīng)過6個月抗凝治療，D二聚體水平下降至正常，第28個月，D二聚體水平升高，第32個月發(fā)生第3次深靜脈血栓，之后一直保持抗凝治療，D二聚體控制在正常水平，PT-INR控制在2-3。
該研究表明，對該類患者確定適宜復(fù)查時間是有必要的，血栓性疾病的高復(fù)發(fā)率意味著D-二聚體項目動態(tài)監(jiān)測的價值顯得更為重要。
除卻上述所列舉的情況之外，尚有較多未提及的地方。從臨床角度出發(fā)，如何形成D-二聚體升高的臨床思維和一般處理原則或許更為重要一些。
隨原發(fā)病治療而下降，無需處理；持續(xù)維持在一定高度，視臨床綜合分析表現(xiàn)而定；進(jìn)行性升高，需抗凝處理。
三、小解答：你可能存在的疑問
D-二聚體在腎功能正常的病人體內(nèi)循環(huán)半衰期約為4-6小時?；颊唧w內(nèi)穩(wěn)定的（陳舊的）血栓凝塊（沒有活動期的纖維蛋白的形成和纖溶酶的激活），不會引起D-二聚體升高。臨床試驗證實：癥狀超過10天的病人易于形成纖溶失活的血栓癥，其D-二聚體不會增高。
對于不能解釋的D-二聚體升高：
1、建議連續(xù)監(jiān)測：外科手術(shù)每天減少1/16，約16-20天回到基線；
2、連續(xù)監(jiān)測T30、T90、T150，T210，T270天D-二聚體含量決定抗凝時間及血栓風(fēng)險；
3、D-二聚體用來監(jiān)測抗凝效果，定位年齡*10，為抗凝有效。
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