在臨床上,我們常常會收治一些患者,他們的降鈣素原(PCT)水平都很高。那么,PCT升高就一定說明存在感染么?就一定需要使用抗生素么?
不急著回答,讓我們先來認(rèn)識一下,什么是降鈣素原?
PCT是降鈣素(CT)的前體,正常情況下甲狀腺C細(xì)胞少量分泌PCT,健康人體含量小于0.05ng/mL。老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人有高于0.05ng/ml,最高可達(dá)0.1ng/ml,但一般不超過0.3ng/ml。
但是,在細(xì)菌感染引起的促炎癥反應(yīng)刺激下,PCT水平會升高,且升高的時間早于其他感染標(biāo)志物,是用于早期快速診斷感染的非常好的指標(biāo)。
因此,PCT在嚴(yán)重細(xì)菌感染早期診斷、判斷病情嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后、判定抗感染療效、指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用等方面具有較大的臨床價值,尤其是在膿毒癥、感染性休克方面的意義更大。
降鈣素原到底是如何診斷感染的呢?
由于PCT的數(shù)值在細(xì)菌感染后4h即可測出,6h內(nèi)急劇上升,并在6-24h內(nèi)維持此水平,水平高低與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān),所以可以為臨床醫(yī)生提供處置的建議:
1、PCT<0.05ng/mL,為正常。
2、PCT<0.5ng/mL,患者無或有輕度全身炎癥反應(yīng),也可能存在局部炎癥或局部感染,建議查找感染或者其他導(dǎo)致PCT升高的病因。
3、PCT為0.5-2ng/mL,表明患者存在中度全身炎癥反應(yīng),可能是存在感染,但也可能是其他原因,如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大型手術(shù)、心源性休克等。對于這類患者,建議查找可能的感染因素,一旦發(fā)現(xiàn)感染,建議6-24h后復(fù)查PCT。
4、PCT為2-10ng/mL,說明膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克可能性大,具有高度器官功能障礙風(fēng)險,建議每日復(fù)查PCT。如果PCT持續(xù)高水平(>4d),應(yīng)重新考慮膿毒癥治療方案。
5、PCT≥10ng/mL,基本考慮為嚴(yán)重細(xì)菌性膿毒癥或膿毒性休克。同時還常常伴有器官功能衰竭,具有高度死亡風(fēng)險。對于這類患者,應(yīng)該每日檢測PCT以評價治療的效果。
另外,目前專家們共識將PCT>0.5ng/mL作為診斷膿毒癥的界值水平。但對于嚴(yán)重腎功能不全肌酐清除率小于25mL/min者,建議使用0.5-1.5ng/mL作為膿毒癥的診斷界值。值得注意的是,PCT水平必須結(jié)合臨床情況來進(jìn)行判讀,避免脫離患者的具體病情,并且應(yīng)該考慮假陽性和假陰性的可能。
降鈣素原升高就一定是細(xì)菌性感染嗎?
而且在感染性因素中,真菌感染和病毒感染也可以導(dǎo)致PCT不同程度的升高,只是升高的幅度與細(xì)菌性感染相比要小一些,比如病毒性疾病PCT一般升高不超過1-2ng/mL,但在全身嚴(yán)重性病毒感染時,PCT也可達(dá)16ng/mL;侵襲性真菌感染PCT也可以輕中度增高,但一般在1ng/ml左右。
另外,非感染性因素導(dǎo)致PCT增高的幅度也非常有限:
1、外科手術(shù)和創(chuàng)傷后PCT可升高,一般在術(shù)后的1-2天達(dá)峰值,峰值可達(dá)2ng/mL,且維持的時間較短;
2、器官移植后的急性排斥反應(yīng)和感染的臨床表現(xiàn)相似,PCT一般正常。但肝移植后幾乎總是有PCT增高;心臟移植和心肺聯(lián)合移植術(shù)后1-2天PCT可升高至2ng/mL,如果超過10ng/mL則認(rèn)為合并嚴(yán)重感染或膿毒癥;
3、腫瘤性疾病PCT平均水平小于0.5ng/mL,但對于腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移的患者,PCT水平可輕度增高。其中肝轉(zhuǎn)移的PCT水平一般在0.5 ng/mL左右,而全身轉(zhuǎn)移時PCT可高達(dá)1ng/mL;
4、部分自身免疫性疾病,如抗中性粒細(xì)胞抗體陽性血管炎、肺出血-腎炎綜合征、川崎病、少年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性肝炎等,也可見PCT升高超過0.5ng/ml,甚至有時高達(dá)3ng/ml。
必須要強(qiáng)調(diào)的是,鑒別感染性還是非感染性疾病引起的PCT升高時,監(jiān)測其動態(tài)變化非常重要,一般感染性因素所致時,在未得到很好的控制前PCT往往呈動態(tài)升高,而非感染性因素(比如創(chuàng)傷)是一過性的或靜止性的。
降鈣素原不高就一定能排除細(xì)菌性感染嗎?
也不一定!臨床上,細(xì)菌性肺炎患者的PCT升高水平往往大于病毒、不典型病原體(軍團(tuán)菌除外)和結(jié)核菌導(dǎo)致的肺炎,但不是所有的細(xì)菌性肺炎PCT都增高,約有50%的細(xì)菌性肺炎患者PCT<0.5ng/ml。28%的細(xì)菌性肺炎患者PCT<0.1ng/ml。局灶性細(xì)菌感染的PCT也往往正?;騼H有輕度增高。
因此,PCT正?;蜉p度升高不能排除細(xì)菌性肺炎。
如何利用降鈣素原,來指導(dǎo)抗菌藥物的使用?
作為開始抗生素治療的指征
1、PCT<0.1-0.25ng/ml,不建議使用抗菌藥物;
2、PCT水平>0.25ng/ml,推薦作為開始使用抗菌藥物的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn),尤其是在急診,PCT>0.25ng/ml也可能意味著感染,如果有其他支持感染的證據(jù)則可以開始抗菌藥物治療;
3、PCT>0.5ng/ml提示存在嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥,排除其他原因所致PCT增高的原因,則需要開始抗菌藥物治療。
作為抗菌藥物療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)
如果在治療開始的72h內(nèi),PCT每天較前一天下降30%以上,則認(rèn)為治療有效,可繼續(xù)使用原抗菌藥物方案;如果治療最初幾天內(nèi)PCT水平不降,則提示該治療方案治療效果不佳,應(yīng)結(jié)合臨床等情況調(diào)整治療方案。
根據(jù)PCT水平確定抗菌藥物療程
抗菌藥物治療方案持續(xù)1周左右就應(yīng)該進(jìn)行評估確定其有效性,是否需要延長療程應(yīng)慎重權(quán)衡。對某些疾?。ㄈ绶窝?、尿路感染)或成功去除感染灶后(感染導(dǎo)管拔除)的患者,經(jīng)3-5d的抗菌藥物治療后應(yīng)用PCT進(jìn)行評估。如果PCT水平較初始值下降90%以上,建議停止抗菌藥物治療。
降鈣素原和C反應(yīng)蛋白(CRP),誰更具有指導(dǎo)意義?
降鈣素原在感染疾病中是非常重要的指標(biāo),但臨床上不能單憑某個生物標(biāo)志物的變化來斷定疾病,目前還沒有任何一個生物標(biāo)志物既具有絕對敏感性又具有絕對特異性,不能單憑某個生物標(biāo)志物的改變來診斷疾病。
血常規(guī)白細(xì)胞(WBC)及中性粒細(xì)胞比例等可應(yīng)用于區(qū)分細(xì)菌感染和非細(xì)菌性感染,但因其結(jié)果容易受多種因素的影響,所以敏感度及特異度較差,準(zhǔn)確度較低。
CRP是肝臟產(chǎn)生的一種非特異性急性時相蛋白,當(dāng)細(xì)菌感染6-12h開始升高,24-48h到達(dá)最高峰,敏感度優(yōu)于WBC。但是,CRP對診斷細(xì)菌感染的特異度不高,在某些病毒性感染、外科手術(shù)術(shù)后、自身免疫性疾病、心血管系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等,CRP也可明顯升高,因此容易造成誤診。
最后再次強(qiáng)調(diào),臨床思維中任何時候都不要忘了結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、其他實驗室指標(biāo)和影像學(xué)檢查等結(jié)果進(jìn)行綜合分析,從而做出更加正確的判斷。
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