經(jīng)常會有人問,孩子發(fā)燒查了血常規(guī)和CRP(C-Reactive Protein,C-反應(yīng)蛋白),到底高到什么程度才是細(xì)菌感染?什么情況下才要給孩子吃抗生素呢?
這個問題常常讓人語塞,因為細(xì)菌感染還是病毒感染并不是只看這兩個化驗結(jié)果來判斷的。我們來看下兩個案例,借此來和大家談?wù)勥@個問題。
案例1
5歲男孩,半夜開始發(fā)熱,體溫39℃以上,伴有惡心、腹痛及輕微的咽部不適,沒有嘔吐和腹瀉,沒有咳嗽流涕,家長隨即帶孩子去急診,檢查血常規(guī)和CRP結(jié)果如下:
家長隨后又帶孩子看診,到達(dá)診所的時候孩子的腹痛已經(jīng)減輕,能正常走入診室,精神狀態(tài)很好,沒有痛苦的表情。
經(jīng)檢查孩子發(fā)現(xiàn)他的咽部充血比較明顯,沒有皮疹,沒有頸部淋巴結(jié)腫大,鼻腔、耳朵和心肺都沒有異常,按壓腹部沒有明顯的疼痛。
綜合分析這些信息后,孩子目前的臨床表現(xiàn)尚不足以支持細(xì)菌感染的診斷,雖然白細(xì)胞和CRP比較高,但是起病早期驟然的高熱和腹痛引起的應(yīng)激反應(yīng)同樣可能會造成這兩項指標(biāo)升高,孩子腹痛的癥狀已經(jīng)自行緩解,一般狀況也比較好,說明感染并不嚴(yán)重,因此,抗生素治療完全可以更慎重一點,觀察后續(xù)病情發(fā)展的方向再做決定,因此建議家長暫時先不用藥,密切觀察。兩天后,這個孩子退燒了,沒有出現(xiàn)其他的不適。
案例2
15個月的女孩,反復(fù)發(fā)熱39℃以上,口服退熱藥物之后精神狀態(tài)好,沒有咳嗽,在她發(fā)熱24小時左右的時候曾經(jīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查血常規(guī)和CRP:
當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予克洛己新(一種抗生素)口服2天,體溫沒有好轉(zhuǎn),在發(fā)熱接近72小時的時候來到再次來到門診,孩子進(jìn)來的時候精神狀態(tài)很好,自己拿小勺挖冰淇淋吃得很歡。
經(jīng)檢查孩子時發(fā)現(xiàn)她的咽部布滿了大量皰疹,耳朵和心肺都沒有異常,沒有淺表淋巴結(jié)腫大,手足及身體其他部位都沒有皮疹,診斷為皰疹性咽峽炎。皰疹性咽峽炎是一種由于病毒感染而引起的疾病,合并細(xì)菌感染的可能性比較小,考慮到孩子已經(jīng)發(fā)燒3天,一般狀況還比較好,沒有重癥感染的表現(xiàn),服用抗生素2天之后體溫也沒有好轉(zhuǎn)的趨勢,因此初步判斷白細(xì)胞和CRP升高是皰疹性咽峽炎本身的緣故(這個病的一大特點就是容易出現(xiàn)白細(xì)胞和CRP的升高)。
不過,CRP高到這種程度比較少見,反復(fù)檢查的結(jié)果:白細(xì)胞降到了10.19×109/L,CRP降到了54mg/L。這個趨勢完全可以用皰疹性咽峽炎自身的發(fā)展過程來解釋,因此建議家長停用抗生素回家觀察,這個孩子又過了一天就開始逐漸退燒,之后經(jīng)歷了幾天劇烈的咽痛,最終恢復(fù)正常。
上面這兩個案例,如果單看化驗單的話,這樣的結(jié)果確實很多時候會出現(xiàn)在細(xì)菌感染的病人身上,甚至有可能是嚴(yán)重感染,但是具體到這兩個小患者仍然會有例外的情況,這就充分說明判斷是否細(xì)菌感染,是否需要用抗生素,并不是只看化驗結(jié)果的。實際上,詳細(xì)的病史和查體已經(jīng)能夠為醫(yī)生提供很多的信息,而化驗檢查的作用只是在臨床做出初步判斷之后幫助醫(yī)生進(jìn)一步的確認(rèn)或者排除某些情況,而不能一開始就舍本逐末,只依靠化驗單來判斷病情。
不看化驗結(jié)果,看什么呢?
不同的年齡,不同的季節(jié),不同的感染部位,常見的病原都是不一樣的,同時,免疫接種史、接觸史不同,需要考慮的方向也有差別。另外,某些臨床表現(xiàn)也能一定程度上提示可能的病原,甚至采血化驗的時機(jī)不同,要考慮的情況也不一樣。
比如,就拿最常見的呼吸道感染性疾病來舉例,普通的上呼吸道感染絕大多數(shù)是病毒,而一旦出現(xiàn)中耳炎則細(xì)菌感染的可能性大幅增加;6個月到5歲的孩子得肺炎,雖然病毒仍然是最主要的病原,但細(xì)菌感染的比例比上呼吸道感染也要增加不少,支原體等非典型病原體則比較少見,而對于5歲以上的肺炎來說,肺炎支原體和肺炎衣原體的比例則要高很多;病毒性肺炎比細(xì)菌性肺炎更容易出現(xiàn)哮鳴音;秋冬季節(jié)2歲以下的毛細(xì)支氣管炎多數(shù)是呼吸道合胞病毒;秋冬季節(jié)家中多人同時高熱,流感的可能性非常大;已經(jīng)完成肺炎球菌和流感嗜血桿菌免疫接種的孩子,出現(xiàn)呼吸道感染的時候細(xì)菌感染的可能性會大幅降低,等等。
所有這些信息需要醫(yī)生綜合起來分析,去偽存真,最后才能得出一個最可能的判斷,即使如此,這也只是一個可能性,除非某些特殊的感染(比如流感)可以通過病原學(xué)檢測來確診,否則大多數(shù)時候我們得出的都只是一個最可能的推測,而不是百分之百的確認(rèn),因此后續(xù)的觀察和隨訪同樣很重要。
此外,同樣是這兩個孩子,也同樣是這兩份結(jié)果,如果第一個孩子來就診的時候一般狀況不太好,或者腹部發(fā)現(xiàn)了異常的體征,都會建議他做更詳細(xì)的檢查尋找更確切的細(xì)菌感染的依據(jù),甚至可能轉(zhuǎn)診外科以排除急腹癥;而第二個孩子,第一次就診,并且精神狀態(tài)不好,那么會建議她住院,一方面繼續(xù)查找細(xì)菌感染的依據(jù),另一方面還要警惕重癥手足口病的可能性,反之,如果這個孩子第一次就診的時候精神狀態(tài)就很好,咽部皰疹也很明確,那么,在臨床表現(xiàn)足夠判斷病情的前提下,就不會給她查血,這就是不同臨床表現(xiàn)下的決策差異。
對于普通家長來說,要自己去做判斷,這是很困難的,但是我們至少要知道,發(fā)燒的時候驗血并不是最重要的,對化驗結(jié)果的解讀也不是只看升高或者降低這么簡單,因此,不要只看到某一項化驗指標(biāo)的異常就主動給孩子用藥,交給專業(yè)的醫(yī)生看診和處理才是正確選擇。
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